Este requisito esta incluido en el campo de la semiología clínica.
El registro de este documento construye el ámparo principal del médico. odontólogo en un sistema de información sanitaroio, es imprescindible en un vertiente asistencial, administrativo, y además es el registro completo de la atención que se le presta al paciente durante la enfermedad qwue padece en ese momento, por lo que se deriva su trascendencia como netamente un documento legal.
Los datos o la información que contiene la historia clínica se obtiene mediante el método clínico, un orden de trabajo semiológico como lo son:
ANAMNESIS
Es la información que proporcionará el paciente al ser cuestionado por el operador a excepción de que el paciente sea menor de edad o sufra algún tipo de alteración de la conciencia misma.
En este paso se recopilan los datos siguientes:
*Nombre o razón social
*Edad
*Raza
*Género
*Estado civil
*Dirección domiciliaria
*teléfono
MOTIVO DE LA CONSULTA: Palabras que emite el paciente de manera textual.
ENFERMEDAD ACTUAL: Para saber la rehabilitación apropiada que se llevará a cabo en el paciente y la evolución que la misma tendrá.
ANTECEDENTES PERSONALES: Las enfermedades que ha sufrido, si ha sido intervenido quirúrgicamente o la reacción alérgic a algún tipo de medicamento.
ANTECEDENTES FAMILIARES: En este campo se destacan las enfermedades que han llegado a padecer algún familiar muy cercano (padre, madre, hermanos).
REVISIÓN POR SISTEMAS: La exploración física que consta de 4 pasos importantes:
*Inspección u observación
*Palpación
*percusión
*Auscultación
EXPLORACIÓN FÍSICA
Son maniobras que realizará el médico para la obtención de información del estado de salud del paciente.con el correcto cuestionamiento en la anamnesis, se obtendrá una serie de datos más objetivo que estén relacionados con los signos y sintomas que el paciente refiere, ya que la exploración física se incluye en la historia clínica propiamente.
En ocasiones la correcta exploración física acompañada de una buena anamnesis en la historia clínica, ayudará a desarrollar un diagnóstico sin a veces la necesidad de la relización de exploraciones complementarias más costosas y más complejas.
Por otra parte, la exploración física es la que establece el contacto físico entre el paciente y el médico de manera más estrechas, consiguiendo de esta forma la confianza en ambas partes.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
La identificación correcta del paciente es importante ya que a la hora de asignación de datos se eviten los errores, iniciar planes terapéuticos y el pedir pruebas.
Incluye los datos de filiación correspondientes:
NOMBRE Y APELLIDOS, EDAD, SEXO, NÚMERO DE DOCUMENTO O IDENTIDAD.
INSPECCIÓN GENERAL:
*Estado de conciencia
*Grado de colaboración
*Movilidad
*Actitud....excitación, apatía, coma
*Estado de nutrición: anorexia, caquexia, obesidad, étc
*Grado de hidratación
CONSTANTES VITALES:
*Temperatura
*Frecuencia respiratoria
*Frecuencia Cardiaca
*Pulso: débil, fuerte, filiforme
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Son pruebas diagnósticas que son solicitadas por el médico desués de haber realizado la anamnesis y la exploración física para dar confirmación o bien descartar un diagnóstico proporcionado con anterioridad.
La exploración complementaria debe ser solicitada para una indicación específica clínica, cabe mencionar que en ocasiones las exploraciónes complementarias no son del todo exactas y los resultados suelen dar problemas en la interpretación.
Las pruebas complementarias son de distintos tipos como lo son:
PRUEBAS DE LABORATORIO: Son análisis biológicos o químicos dónde dan demostración de los fluidos corporales ( orina, heces, sangre, líquido cefalorraquídeo, semen, étc...)
PRUEBAS DE IMAGEN: Exámenes de diagnóstico dónde se da la visualización del cuerpo humano:
RADIOGNÓSTICO: radiografía y tomografía computarizada.
MAGNETISMO: Resonancia magnética.
MEDICINA NUCLEAR: Gammafrafías y tomografía por emisión de positrones.
ULTRASONIDOS: Ecografía.
PRUEBAS ENDOSCÓPICAS
Visualizrán el interior de cavidades y órganos huecos en el cuerpo como la colonoscopia
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Pruebas que analizarán las muestras del tejido o biopsias y también incluyen las citologías
ELECTROGRAMAS: Electrocardiograma ECG Electroenfalograma EEG Electromigrama EMG.
TEST DE REFUERZO
ESTUDIOS ALERGOLÓGICOS: a minerales, animales, fármacos, vegetales
ESPIROMETRÍAS
Los 5 componentes más importanes que se dan en la histría clínica son:
-DIAGNÓSTICO
-PRONÓSTICO
-DATOS SUBJETIVOS QUE SON PROPORCIONADOS POR EL PACIENTE
-DATOS OBJETIVOS, ÉSTOS SON OBTENIDOS GRACIAS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y/O COMPLEMENTARIAS DEL PACIENTE.
-TRATAMIENTO
Los datos que surgen de la enfermedad del paciente con el transcurso del tiempo ayudarán a comprender las variaciones existentes en la historia natural de la enfermedad.
FUNCIONES
La información que se recoge de la historia clínica son datos para el desarrollo de las funciones de los médicos.
ASISTENCIAL O CLÍNICA:
Da sentido a la creación y el manejo continuo de la relación del medico con el paciente.
DOCENCIA:
Se pretende el aprendizaje tanto de los errores como los aciertos en actividades desarrolladas.
INVESTIGACIÓN:
Se plantean preguntas de investigación sanitaria y su objetivo es buscar respuestas razonables de manera cientifica.
EPIDEMIOLOGÍA:
Con datos acumulados de la historia clínica se puede extraer información sanitaria local, nacional o internacional.
GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN:
Es un documento legal que se utiliza para enjuicir la relación médico-paciente.
A CONTINUACIÓN EL EJEMPLO MÁS CLARO Y DE MÁS NOCIÓN ACERCA DEL CONOCER LO QUE ES UNA HISTORIA CLÍNICA.
NERVIO TRIGÉMINO
Se divide en 3 ramas:
NERVIO OFTÁLMICO O V1
Este nervio sale por medio d ela fisura orbitaria superior para posteriormente desembocar en la cuenca ocular.
SU GANGLIO PRINCIPAL ES EL CILIAR.
NERVIO MAXILAR O V2
Este nervio sale del agujero redondo mayor para terminar desembocando en la fosa pterigomaxilar.
-SU GANGLIO PRINCIPAL ES EL ESFENOPALATINO
NERVIOS QUE NO TOCAN EL GANGLIO ESFENOPALATINO.
RAMA TERMINAL: Se emncarga de la inervación del ala de la naríz, labio superior y mejillas internas.
ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR: Inerva a O.D anteriores, la mucosa y la encía vestibular.
ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: Su inervación se da a nivel de los premolares, mucosa y encía vestibular y la raíz mesio-vestibular del primer molar superior.
ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR: Inervación en la raíz disto-vestibular del primer molar, mucosa y encía vestibular y O.D posteriores.
NERVIOS QUE HACEN SINÁPSIS CON GANGLIO ESFENOPALATINO
OFTÁLMICO: Este nervio es el encargado de inervar la porción posterior y lateral del seno del maxilar, da función parasimpática para la producción de lágrimas.
NASAL: Nervio encargado de la inervación de la pared posterior de la cavidad nasal, inerva paladar en parte anterior y el nervio nasopalatino.
PALATINO: se encarga de la sensibilidad a las mucosas laterales del paladar duro y paladar blando por medio del Palatino Mayor y Palatino Menor.
FARÍNGEO: Este nervio se encarga exclusivamente de la inervación del Orofaríngeo (parte más posterior de la cavidad oral).
NERVIO MANDIBULAR O V3
Sale del agujero oval para posteriormente desembocar en la fosa infraorbitaria.
Este nervio se divide en 2 troncos uno anterior y uno posterior.
TRONCO ANTERIOR.
NERVIO PTERIOGOIDEO INTERNO (LATERAL): Encargado de la inervació del músculo pterigoideo interno.
NERVIO TEMPOROMASETERINO: Inervación del músculo masetero y músculo temporal en su porción profunda.
NERVIO TEMPOROBUCAL: Este nervio se encarga d ela inervación de los tegumentos en la zona retromolar vestibular.
TRONCO POSTERIOR
NERVIO DENTAL INFERIOR: Iervación en la pulpas de O.D posteriores inferiores y se divide en 2 nervios.
Nervio Mentoniano: Sale del agujero mentoniano, inerva tegumentos en región vestibular, labio inerior y mentón.
Nervio Incisival: Se encarga de la inervación de pulpas del primer premolar y O.D anteriores.
NERVIO LINGUAL:Este nervio se encarga de la inervación de 2/3 partes de la lengua, se relaciona con el Ganglio Submandibular y de la inervación de 2 glándulas salivales mayores que son la submandibular y sublingual.
NERVIO MILOHIOIDEO: Inervación de músculo milohioideo y el vientre anterior del Digástrico.
NERVIO AURICULOTEMPORAL: Este nervio es el encargado de la inervación del pabellón auricular en su porción externa, Counducto auditivo interno y esta relacionado con el Ganglio Ótico y asi drle la inervación a la glándula salival Parótida.
MATERIALES Y MÉTODOS
*Se realiza la investigación a partir de los requisitos básicos que necesita tener el médico para posteriormente proceder a la rehabilitación de la cavidad oral del paciente.
*Se han dado casos dónde el paciente miente en algún cuestionamiento y más tarde dicta algo distinto, por lo que el médico se verá envuelto en situaciones legales comprometedoras para su perjuicio.
*Es obligatorio que el Odontólogo cuente con historía clínica del paciente para atenderlo y esto sirva de ámparo en situaciones adversas.
*Los datos preescritos en este documentos son fundamentales para hacer una rehabilitación o tratamiento de la manera más apropiada al paciente sin cusarle molestias o reacciones adversas a la intervención posterior que se le dará.
*El nervio Trigémino es importante ya que al conocer el origen y dónde desemboca cada nervio sabremos la función que le corresponde de acuerdo a la zona.
*La inervación de cada nervio es importante conocer para llevar a cabo el desarrollo de las técnicas de anestesia correspondientes.
DISCUSIÓN
El nervio Trigémino es muy sensitivo y motor, ésto hace que la cara tenga sensaciones parasimpáticas y simpáticas. es importante para los movimientos de lateralidad de la mandíbula y la secreción de glándulas salivales que se dan a nivel de ésta.
La historia clínica representa la manera más apropiada antes de hacer algún tratamiento o rehabilitación en la boca del paciente ya que en ocasiones se cometen muchos errores al pasar este documento por desapercibido, tales errores pueden caer en el malestar o reacciones inesperadas por el paciente por administración o dosificación inadecuada de medicamentos. y en este suceso es poco común que sea causa de demanda pero la probabilidad de que pase no esta excenta y traiga con ello problemas laborales para el médico y problemas de salud para el paciente.
La historia clínica tiene una gran importancia ya que, esta nos sirve como ámparo ante situaciones legales porque aveces el paciente tiende a mentir con las enfermedades que padece, entonces antes de realizar cualquier tipo de tratamiento, nuestro paciente firma de enterado, que esta totalmente de acuerdo en todo lo que se le realizará y así por si llegase a pasar una situación desagradable como una demanda del paciente, con nuestra historia clínica demostramos que al paciente no se le realizó nada de lo que no estuviera enterado y que las enfermedades mencionadas que padecía y cuáles no.
Es importante preguntarle que enfermedades tiene, si por el momento esta consumiendo algún medicamento, si tiene alguna reacción a la anestesia para que así se pueda saber que tratamiento hacerle, que medidas tomar por eso es que es de suma importancia tomar todos los datos que corresponden a la historia clínica.
El nervio Trigémino es d elos más importantes para la funcionalidad en los movimientos de lateralidad de la mandíbula y sensibilidad en la cara, de ahí parte para hacer un procedimiento odontológico adecuado sobre todo en la aplicación de las técnicas de anestesia para no lastimar al paciente y.también este nervio sufre traumatismos por lo tanto el médico debe de conocer la rehabilitación adecuada para llevar a cabo los procedimientos correspondientes.
CITAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Canaday BR & Yarborough PC. Documenting Pharmaceutical Care: creating a standard. The Annals of Pharmacotherapy 1994; 28: 1292-1296.
2. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC. Documenting the clinical pharmacist's activities: back to basics. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy .
3. Lacy CF, Saya FG, Shone RR. Quality of Pharmacists documentations in patients medical records. Am J
4. Behrens TE, Sporns O. Human connectomics. Current opinion in neurobiology. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21908183 (consultado el 10 de octubre de 2011). 2012;22(1):144-53. 5
5. Puri V, Chandrala S, Puri S, Daniel CG, Klein RM, Berman NE. Ghrelin is expressed in trigemino neurons of female mice in phase with the estrous cycle. Neuropeptides. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16376425 (consultado el 24 de octubre de 2011).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Son maniobras que realizará el médico para la obtención de información del estado de salud del paciente.con el correcto cuestionamiento en la anamnesis, se obtendrá una serie de datos más objetivo que estén relacionados con los signos y sintomas que el paciente refiere, ya que la exploración física se incluye en la historia clínica propiamente.
En ocasiones la correcta exploración física acompañada de una buena anamnesis en la historia clínica, ayudará a desarrollar un diagnóstico sin a veces la necesidad de la relización de exploraciones complementarias más costosas y más complejas.
Por otra parte, la exploración física es la que establece el contacto físico entre el paciente y el médico de manera más estrechas, consiguiendo de esta forma la confianza en ambas partes.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
La identificación correcta del paciente es importante ya que a la hora de asignación de datos se eviten los errores, iniciar planes terapéuticos y el pedir pruebas.
Incluye los datos de filiación correspondientes:
NOMBRE Y APELLIDOS, EDAD, SEXO, NÚMERO DE DOCUMENTO O IDENTIDAD.
INSPECCIÓN GENERAL:
*Estado de conciencia
*Grado de colaboración
*Movilidad
*Actitud....excitación, apatía, coma
*Estado de nutrición: anorexia, caquexia, obesidad, étc
*Grado de hidratación
CONSTANTES VITALES:
*Temperatura
*Frecuencia respiratoria
*Frecuencia Cardiaca
*Pulso: débil, fuerte, filiforme
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Son pruebas diagnósticas que son solicitadas por el médico desués de haber realizado la anamnesis y la exploración física para dar confirmación o bien descartar un diagnóstico proporcionado con anterioridad.
La exploración complementaria debe ser solicitada para una indicación específica clínica, cabe mencionar que en ocasiones las exploraciónes complementarias no son del todo exactas y los resultados suelen dar problemas en la interpretación.
Las pruebas complementarias son de distintos tipos como lo son:
PRUEBAS DE LABORATORIO: Son análisis biológicos o químicos dónde dan demostración de los fluidos corporales ( orina, heces, sangre, líquido cefalorraquídeo, semen, étc...)
PRUEBAS DE IMAGEN: Exámenes de diagnóstico dónde se da la visualización del cuerpo humano:
RADIOGNÓSTICO: radiografía y tomografía computarizada.
MAGNETISMO: Resonancia magnética.
MEDICINA NUCLEAR: Gammafrafías y tomografía por emisión de positrones.
ULTRASONIDOS: Ecografía.
PRUEBAS ENDOSCÓPICAS
Visualizrán el interior de cavidades y órganos huecos en el cuerpo como la colonoscopia
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Pruebas que analizarán las muestras del tejido o biopsias y también incluyen las citologías
ELECTROGRAMAS: Electrocardiograma ECG Electroenfalograma EEG Electromigrama EMG.
TEST DE REFUERZO
ESTUDIOS ALERGOLÓGICOS: a minerales, animales, fármacos, vegetales
ESPIROMETRÍAS
Los 5 componentes más importanes que se dan en la histría clínica son:
-DIAGNÓSTICO
-PRONÓSTICO
-DATOS SUBJETIVOS QUE SON PROPORCIONADOS POR EL PACIENTE
-DATOS OBJETIVOS, ÉSTOS SON OBTENIDOS GRACIAS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y/O COMPLEMENTARIAS DEL PACIENTE.
-TRATAMIENTO
Los datos que surgen de la enfermedad del paciente con el transcurso del tiempo ayudarán a comprender las variaciones existentes en la historia natural de la enfermedad.
FUNCIONES
La información que se recoge de la historia clínica son datos para el desarrollo de las funciones de los médicos.
ASISTENCIAL O CLÍNICA:
Da sentido a la creación y el manejo continuo de la relación del medico con el paciente.
DOCENCIA:
Se pretende el aprendizaje tanto de los errores como los aciertos en actividades desarrolladas.
INVESTIGACIÓN:
Se plantean preguntas de investigación sanitaria y su objetivo es buscar respuestas razonables de manera cientifica.
EPIDEMIOLOGÍA:
Con datos acumulados de la historia clínica se puede extraer información sanitaria local, nacional o internacional.
GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN:
Es un documento legal que se utiliza para enjuicir la relación médico-paciente.
A CONTINUACIÓN EL EJEMPLO MÁS CLARO Y DE MÁS NOCIÓN ACERCA DEL CONOCER LO QUE ES UNA HISTORIA CLÍNICA.
NERVIO TRIGÉMINO
Se divide en 3 ramas:
NERVIO OFTÁLMICO O V1
Este nervio sale por medio d ela fisura orbitaria superior para posteriormente desembocar en la cuenca ocular.
SU GANGLIO PRINCIPAL ES EL CILIAR.
NERVIO MAXILAR O V2
Este nervio sale del agujero redondo mayor para terminar desembocando en la fosa pterigomaxilar.
-SU GANGLIO PRINCIPAL ES EL ESFENOPALATINO
NERVIOS QUE NO TOCAN EL GANGLIO ESFENOPALATINO.
RAMA TERMINAL: Se emncarga de la inervación del ala de la naríz, labio superior y mejillas internas.
ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR: Inerva a O.D anteriores, la mucosa y la encía vestibular.
ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: Su inervación se da a nivel de los premolares, mucosa y encía vestibular y la raíz mesio-vestibular del primer molar superior.
ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR: Inervación en la raíz disto-vestibular del primer molar, mucosa y encía vestibular y O.D posteriores.
NERVIOS QUE HACEN SINÁPSIS CON GANGLIO ESFENOPALATINO
OFTÁLMICO: Este nervio es el encargado de inervar la porción posterior y lateral del seno del maxilar, da función parasimpática para la producción de lágrimas.
NASAL: Nervio encargado de la inervación de la pared posterior de la cavidad nasal, inerva paladar en parte anterior y el nervio nasopalatino.
PALATINO: se encarga de la sensibilidad a las mucosas laterales del paladar duro y paladar blando por medio del Palatino Mayor y Palatino Menor.
FARÍNGEO: Este nervio se encarga exclusivamente de la inervación del Orofaríngeo (parte más posterior de la cavidad oral).
NERVIO MANDIBULAR O V3
Sale del agujero oval para posteriormente desembocar en la fosa infraorbitaria.
Este nervio se divide en 2 troncos uno anterior y uno posterior.
TRONCO ANTERIOR.
NERVIO PTERIOGOIDEO INTERNO (LATERAL): Encargado de la inervació del músculo pterigoideo interno.
NERVIO TEMPOROMASETERINO: Inervación del músculo masetero y músculo temporal en su porción profunda.
NERVIO TEMPOROBUCAL: Este nervio se encarga d ela inervación de los tegumentos en la zona retromolar vestibular.
TRONCO POSTERIOR
NERVIO DENTAL INFERIOR: Iervación en la pulpas de O.D posteriores inferiores y se divide en 2 nervios.
Nervio Mentoniano: Sale del agujero mentoniano, inerva tegumentos en región vestibular, labio inerior y mentón.
Nervio Incisival: Se encarga de la inervación de pulpas del primer premolar y O.D anteriores.
NERVIO LINGUAL:Este nervio se encarga de la inervación de 2/3 partes de la lengua, se relaciona con el Ganglio Submandibular y de la inervación de 2 glándulas salivales mayores que son la submandibular y sublingual.
NERVIO MILOHIOIDEO: Inervación de músculo milohioideo y el vientre anterior del Digástrico.
NERVIO AURICULOTEMPORAL: Este nervio es el encargado de la inervación del pabellón auricular en su porción externa, Counducto auditivo interno y esta relacionado con el Ganglio Ótico y asi drle la inervación a la glándula salival Parótida.
MATERIALES Y MÉTODOS
*Se realiza la investigación a partir de los requisitos básicos que necesita tener el médico para posteriormente proceder a la rehabilitación de la cavidad oral del paciente.
*Se han dado casos dónde el paciente miente en algún cuestionamiento y más tarde dicta algo distinto, por lo que el médico se verá envuelto en situaciones legales comprometedoras para su perjuicio.
*Es obligatorio que el Odontólogo cuente con historía clínica del paciente para atenderlo y esto sirva de ámparo en situaciones adversas.
*Los datos preescritos en este documentos son fundamentales para hacer una rehabilitación o tratamiento de la manera más apropiada al paciente sin cusarle molestias o reacciones adversas a la intervención posterior que se le dará.
*El nervio Trigémino es importante ya que al conocer el origen y dónde desemboca cada nervio sabremos la función que le corresponde de acuerdo a la zona.
*La inervación de cada nervio es importante conocer para llevar a cabo el desarrollo de las técnicas de anestesia correspondientes.
DISCUSIÓN
El nervio Trigémino es muy sensitivo y motor, ésto hace que la cara tenga sensaciones parasimpáticas y simpáticas. es importante para los movimientos de lateralidad de la mandíbula y la secreción de glándulas salivales que se dan a nivel de ésta.
La historia clínica representa la manera más apropiada antes de hacer algún tratamiento o rehabilitación en la boca del paciente ya que en ocasiones se cometen muchos errores al pasar este documento por desapercibido, tales errores pueden caer en el malestar o reacciones inesperadas por el paciente por administración o dosificación inadecuada de medicamentos. y en este suceso es poco común que sea causa de demanda pero la probabilidad de que pase no esta excenta y traiga con ello problemas laborales para el médico y problemas de salud para el paciente.
CONCLUSIÓN
Es importante preguntarle que enfermedades tiene, si por el momento esta consumiendo algún medicamento, si tiene alguna reacción a la anestesia para que así se pueda saber que tratamiento hacerle, que medidas tomar por eso es que es de suma importancia tomar todos los datos que corresponden a la historia clínica.
El nervio Trigémino es d elos más importantes para la funcionalidad en los movimientos de lateralidad de la mandíbula y sensibilidad en la cara, de ahí parte para hacer un procedimiento odontológico adecuado sobre todo en la aplicación de las técnicas de anestesia para no lastimar al paciente y.también este nervio sufre traumatismos por lo tanto el médico debe de conocer la rehabilitación adecuada para llevar a cabo los procedimientos correspondientes.
CITAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Canaday BR & Yarborough PC. Documenting Pharmaceutical Care: creating a standard. The Annals of Pharmacotherapy 1994; 28: 1292-1296.
2. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC. Documenting the clinical pharmacist's activities: back to basics. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy .
3. Lacy CF, Saya FG, Shone RR. Quality of Pharmacists documentations in patients medical records. Am J
4. Behrens TE, Sporns O. Human connectomics. Current opinion in neurobiology. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21908183 (consultado el 10 de octubre de 2011). 2012;22(1):144-53. 5
5. Puri V, Chandrala S, Puri S, Daniel CG, Klein RM, Berman NE. Ghrelin is expressed in trigemino neurons of female mice in phase with the estrous cycle. Neuropeptides. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16376425 (consultado el 24 de octubre de 2011).
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